МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
И ЛЕЧЕБНЫЙ МАССАЖ
В ИЗРАИЛЕ
|
|
МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
|
|
Беседы врача 
|
Ниже публикуется глава 55 из “Справочника врача общей практики”. (Дж. Мерта. Справочник врача общей практики. 1230 с., илл. Пер. с англ. М., “Практика”-McGraw-Hill, 1998 г. Книга отпечатана в Италии.) Для каждой возрастной группы характерны свои заболевания тазобедренного сустава. (рис.1)
Дифференциальная диагностика при боли в бедре и ягодице представлена в табл. 1. Дифференциальная диагностика при боли в бедре и ягодице
Сердечно-сосудистые заболевания
- Переломы
- Паховые и бедренные грыжи - Тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы - Вертельный бурсит - Псевдоперемежающаяся хромота - Отморожения - Редкие причины
Больные артритом очень боятся стать инвалидами. Боль может быть психогенной Наиболее частые причины боли в бедре и ягодице - остеохондроз и остеоартроз поясничного и крестцового отделов позвоночника и несколько реже заболевания крестцово-подвздошных суставов. Боль при этих заболеваниях почти всегда иррадиирует по наружной поверхности ягодицы и задней поверхности бедра (рис. 2);
Hередко ошибочно диагностируют люмбаго, фибромиалгию и ревматизм. Боль в бедре и ягодице может быть также вызвана повреждением мышц и связок в области тазобедренного сустава. Часто встречается остеоартроз тазобедренного сустава; обычно он начинается после 50 лет, более раннему началу остеоартроза способствуют травмы и артриты. Боль в бедре и ягодице может наблюдаться при сердечно-сосудистых заболеваниях, новообразованиях и тяжелых инфекциях. Наблюдаются боль и хромота: их нередко трактуют как признак поражения тазобедренного сустава. Характерный симптом стеноза артерий - шум над артериями, особенно после нагрузки. Первичные опухоли бедренной кости и костей таза встречаются редко: обычно это лимфосаркома и очаги при миеломной болезни. Гораздо чаще наблюдаются метастазы в кости (при раке предстательной железы и раке молочной железы). Среди других костей таза чаще всего поражается подвздошная кость. Остеомиелит обычно поражает проксимальный метафиз бедренной кости. Остеомиелит в первую очередь исключают у детей при интенсивной боли, выраженной хромоте и лихорадке. Туберкулез также чаще встречается у детей (обычно до 10 лет), чем у взрослых. Его проявления могут напоминать остеохондропатию головки бедренной кости. Самая частая причина хромоты и боли в бедре у детей - преходящий артрит тазобедренного сустава, который, возможно, имеет вирусную природу. Боль в бедре и хромота наблюдаются при тазовом абсцессе (например, при осложненном аппендиците), воспалительных заболеваниях женских половых органов, особенно пиосальпинксе, а также абсцессах седалищно-прямокишечной ямки. Боль при этих заболеваниях, по-видимому, вызвана раздражением запирательного нерва. Для забрюшинной гематомы характерны отраженная боль в бедре и симптомы поражения бедренного нерва.
При дифференциальной диагностике боли в бедре и ягодице ошибки возникают часто. Особенно это касается заболеваний тазобедренного сустава у детей и медиальных переломов шейки бедренной кости. Часто остаются нераспознанными сакроилеит и остеоартроз крестцово-подвздошных суставов, тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит. Ревматическая полимиалгия наблюдается у пожилых, чаще проявляется болью в надплечье, несколько реже в бедре. При верховой езде в холодную погоду нередко возникают отморожения верхней трети бедра, основным проявлением которых является боль. Особого внимания требуют туннельные нейропатии. При невралгии латерального кожного нерва бедра (парестетической мералгии) боль и парестезии возникают по наружной поверхности бедра. Особенно интересен недавно описанный синдром заднего кармана - сдавление седалищного нерва набитым кредитными карточками бумажником в заднем кармане брюк (рис. 3).
Этот синдром следует заподозрить при жалобах на боль в ягодице и по задней поверхности бедра без боли в пояснице; обычно он наблюдается у людей, длительное время сидящих в автомобиле, например у таксистов. При болезни Педжета обычно поражаются проксимальные отделы бедренной кости и кости таза.
Одна из самых частых причин боли в бедре и ягодице - остеохондроз. Кожа ягодиц иннервируется корешками L1-L3, S2-S4. Боль при ущемлении корешка L3 распространяется с латеральной поверхности ягодицы на переднюю и медиальную поверхность бедра и вниз на медиальную поверхность колена. Такая же локализация боли характерна для артрита тазобедренного сустава. Достаточно часто наблюдается ущемление корешка L1. Боль при этом иррадиирует в верхненаружный квадрант ягодицы (рис. 2) и в пах. При остеоартрозе позвоночника и крестцово-подвздошных суставов наблюдается отраженная боль в ягодице.
Считается, что бедро наряду с поясницей и надплечьем относится к зонам психологической фиксации. Боль в бедре может быть результатом эмоциональных перегрузок или желания извлечь материальную выгоду из своей болезни. Такие больные обычно входят в кабинет врача, сильно хромая и опираясь на толстую палку. При обследовании отмечается ограничение активного сгибания бедра до 90° при сохраненной ротации (при артрите тазобедренного сустава прежде всего нарушается внутренняя ротация). Обязательно исследуют пассивные движения в суставе - они тоже обычно сохранены в полном объеме. Другого рода психологические трудности наблюдаются у больных остеоартрозом и артритами. Они боятся стать калеками и оказаться прикованными к инвалидной коляске. Чтобы на протяжении долгого времени лечить таких больных, требуется большое внимание и терпение. Анамнез Боль при заболеваниях тазобедренного сустава обычно ноющая, усиливается при движениях, локализуется в паховой области и по переднемедиальной поверхности верхней части бедра, иногда в области колена. Часто наблюдается хромота. В диагностике поражения крестцово-подвздошных суставов может помочь акушерский анамнез. Ключевые вопросы - Когда появилась боль? - Опишите боль. - Покажите место наибольшей болезненности. - Появляется ли боль при ходьбе? - Исчезает ли она во время отдыха? - Ощущаете ли вы скованность по утрам? - Не беспокоит ли вас боль в пояснице? - Не отмечаете ли вы затруднения при движениях? - Вы хромаете? - Hе беспокоит ли вас боль и скованность в плечах? - Не было ли у вас травм, например падений? - Не худели ли вы за последнее время? Физикальное исследование Исследование суставов проводят в такой последовательности: осмотр, пальпация, оценка активных и пассивных движений, измерения, физикальные пробы, осмотр прилегающих областей, рентгенография. Осмотр Больной раздевается до нижнего белья. Просят точно указать место наибольшей болезненности, сделать несколько шагов. Если больной хромает, нога приведена и несколько ротирована наружу, то скорее всего он страдает остеоартрозом тазобедренного сустава. При осмотре после травмы (например, падения или автомобильной аварии) прежде всего обращают внимание на положение ноги. Если она укорочена и ротирована наружу (рис. 4а), то вероятнее всего это медальный перелом шейки бедренной кости; если нога ротирована внутрь - то задний вывих бедра (рис. 4б). При переднем вывихе бедра нога ротирована наружу.
Затем больной ложится на спину так, чтобы верхние передние подвздошные ости располагались на одном уровне. Оценивают длину и положение ног. Пальпация Пальпируют переднюю поверхность тазобедренного сустава (на 1-2 пальца ниже середины паховой связки) и область большого вертела бедренной кости. Болезненность в области большого вертела наблюдается при вертельном бурсите и тендините сухожилия средней ягодичной мышцы. Оценка активных и пассивных движений Пассивные и активные движения оценивают с обеих сторон. Объем пассивных движений в норме (положение больного на спине):
Эти исследования позволяют выявить ранние проявления остеохондропатии и эпифизеолиза головки бедренной кости. Объем пассивных движений в норме (положение больного на животе):
Измерения Длину нижней конечности измеряют от верхней передней подвздошной ости до верхушки медиальной лодыжки. Неодинаковая длина ног обычно наблюдается при заболеваниях тазобедренного сустава, при этом поражение локализуется на стороне укорочения. Неодинаковая длина при измерении от пупка до верхушки медиальной лодыжки в отсутствие изменения длины нижней конечности свидетельствует о патологии таза. При пальпации оценивают положение большого вертела бедренной кости относительно верхней передней подвздошной ости. Это позволяет уточнить, связано ли укорочение ноги с заболеванием тазобедренного сустава. Физикальные пробы
Исследуют поясничный и крестцовый отделы позвоночника, крестцово-подвздошные и коленные суставы, паховые области. Исключают грыжи, а у женщин - воспалительные заболевания половых органов. Лабораторные и инструментальные исследования
- у детей - в положении лягушки, - КТ.
У пожилых боль в бедре и ягодице обычно вызвана следующими заболеваниями:
При медиальных вколоченных переломах шейки бедренной кости больной может ходить, деформация ног нередко отсутствует. Наиболее постоянный признак вколоченного перелома - боль в бедре и паху, поэтому пожилым при жалобах на боль в бедре всегда проводят рентгенографию. При "расколачивании" перелома пострадавший неожиданно падает, боли обычно нет. Медиальные переломы шейки бедренной кости со смещением в 40% случаев осложняются ишемическим некрозом головки бедренной кости; риск ишемического некроза увеличивается с возрастом, поэтому больным старше 70 лет при медиальных переломах показано эндопротезирование головки бедренной кости. Если при подозрении на перелом данные рентгенографии сомнительны, то выполняют КТ или сцинтиграфию костей. Остеоартроз - наиболее частое заболевание тазобедренного сустава. Выделяют первичный и вторичный остеоартроз. Первичный остеоартроз обусловлен дегенерацией суставного хряща, вторичный развивается после травм, артритов, врожденного вывиха бедра, эпифизеолиза головки бедренной кости и т. д. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Первичный остеоартроз начинается обычно после 50 лет, поражение двустороннее, хотя заболевание начинается обычно с одной стороны. Клиническая картина
При сильной боли, выраженном нарушении функции суставов и неэффективности консервативного лечения показана операция. У пожилых метод выбора - протезирование тазобедренного сустава. У молодых обычно выполняют остеотомию, однако появление современных методов протезирования позволяет шире применять его даже у больных 20-30 лет.
Боль при заболеваниях крестцово-подвздошных суставов обычно тупая, ноющая, локализуется в ягодичной области, может иррадиировать в пах или по задней поверхности бедра, бывает одно- или двусторонней, может напоминать проявления заболеваний поясничного и крестцового отделов позвоночника и тазобедренного сустава. В тяжелых случаях возникает интенсивная ноющая боль в верхней части бедра. Парестезии и гипестезия обычно отсутствуют. Ниже перечислены основные заболевания крестцово-подвздошных суставов:
Для исследования крестцово-подвздошных суставов применяют следующие физикальные пробы:
Различают тугоподвижность и нестабильность крестцово-подвздошных суставов. Тугоподвижность крестцово-подвздошных суставов наблюдается у молодых людей после травмы, у женщин - после родов, особенно повторных или осложненных, при укорочении ноги. Боль возникает при вращении туловища, например при игре в теннис или во время танцев. Эффективна мануальная терапия. Нестабильность крестцово-подвздошных суставов возникает вторично при нестабильности лобкового симфиза, наблюдается после тяжелой травмы таза (например, после автомобильной аварии или падения с лошади, когда не удается высвободить ногу из стремени), у женщин - после родов. Характерна интенсивная боль в пояснице, ягодицах и верхней части бедра. Лечение заключается в создании относительного покоя, назначении анальгетиков и ношении специального бандажа. Мануальную терапию не проводят.
Тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит встречаются достаточно часто. Страдают пожилые люди. Характерна боль по латеральной поверхности бедра, возникающая при ходьбе, игре в теннис. Подобно тендиниту сухожилия надостной мышцы и подакромиальному бурситу тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит возникают в результате дегенеративных изменений и постоянной травматизации. Дифференцировать тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит трудно, по-видимому, эти заболевания нередко сопутствуют друг другу. Боль при вертельном бурсите обычно появляется ночью, а при тендините - во время длительной ходьбы или работы в саду. Лечение Лечение одинаковое для обоих заболеваний. Эффективны инъекции местных анестетиков и кортикостероидов. Инъекцию проводят следующим образом:
|
